Aanmelden voor een sessie met MDMA Op deze pagina kan je jouw gegevens invullen. Wij zullen binnen één werkdag jouw ingevulde gegevens bekijken en als we geen contra-indicaties kunnen wen een sessie gaan inplannen. Vul vrijblijvend jouw gegevens in via het onderstaande formulier. Aanmelding MDMA therapie Voornaam Achternaam Leeftijd Woonplaats E-mail Telefoonnummer Reden MDMA sessie Drugsgebruik verleden Drugsgebruik heden Psychische aandoeningen Suicidaliteit/psychose Ik kamp met suïcidale gedachten Ik heb een psychose gehad Medicijnen Fysieke aandoeningen Extra info AV Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden Waarheid Ik heb de intake volledig en naar waarheid ingevuld Algemene Voorwaarden Aanmelden